認定給付係 各種申請書の様式


下記から各種申請書の様式をダウンロードできます。
・様式①、②、③、⑤、⑥、⑦、⑨について、個人番号の記入が必要となります。
・①、②、③は委任状を両面印刷して提出してください。
・委任状の様式⑫を追加しました。

①介護保険認定申請書(更新認定申請書) 【両面印刷】
※介護保険区分変更申請書は窓口にて記入・申請となります。
②居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 【両面印刷】
③介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 【両面印刷】
④要介護認定等の資料提供申請書 【両面印刷】
⑤介護保険負担限度額認定申請書
⑥介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修申請書
(添付書類)
・理由書
・承諾書
・見積書、工事内訳書
・写真台帳
・完了報告書
⑦介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修申請書(受領委任払用)
(※添付書類については⑦と同じものを使用してください)
⑧軽度者の例外給付による福祉用具貸与理由書
⑨介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
⑩介護給付費過誤申立書
⑪介護保険事業者事故報告書 エクセルデータはこちら(沖縄県ホームページより)
⑫委任状
⑬口座振替申出書 (申請者と振込先が異なる際に添付)
⑭介護給付費受領届出書 (相続届)


 お問い合わせ

【組織名】 健康推進部 介護長寿課
【連絡先】 098-893-4411 (代表)
・事業管理係  (内線 477)
・保険料係   (内線 167・189・166)
・認定給付係 (内線 168・169・170・193)
・長寿支援係 (内線  183・172・204)

【窓口】 介護長寿課:本館1階 庁舎内マップ

【老人福祉センター】
098-893-6400 (代表) 098-893-6401 (FAX)