地域密着型サービス指定申請・各種届出について

   地域密着型サービス事業所の新規指定、指定更新、変更、廃止・休止・再開をする際には、
宜野湾市に申請・届出が必要となります。


1.新規指定(指定更新)

【提出書類一覧】

サービス種類 指定(更新)申請書 付表 給付費算定 添付書類
  認知症対応型通所介護 第1号様式申請書
(両面印刷)
付表2-1
付表2-2
付表2-3
・介護給付費算定に係る
   体制等に関する届出書


・介護給付費算定に係る
   体制等状況一覧表
添付書類一覧
  小規模多機能型居宅介護 付表3-1
付表3-2
添付書類一覧
  認知症対応型共同生活介護 付表4 添付書類一覧
  地域密着型通所介護 付表9-1
付表9-2
添付書類一覧


【添付書類の参考様式】

   ①従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
   ②管理者経歴書
   ③代表者経歴書
   ④設備・備品等に係る一覧表
   ⑤利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
   ⑥誓約書及び役員・管理者名簿
   ⑦介護支援専門員一覧
   ⑧運営推進会議の構成員一覧

【手数料】
   地域密着型(介護予防)サービスの指定(更新)申請の際、手数料を納入していただく必要が
あります。
  新規 更新
   地域密着型サービス 20,000円 9,000円
   地域密着型介護予防サービス 5,000円 3,000円
 ※地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービスを同時に申請する場合は、地域密着型
    介護予防サービスに係る手数料は徴収しません。
    (例)認知症対応型通所介護+介護予防認知症対応型通所介護 ⇒ 20,000円

2.変更届出

   事業所について所定の事項に変更があったときは、変更後10日以内に宜野湾市に変更届出を
提出してください。
【変更に係る提出書類】
  □変更届出書(様式第2号)
  □付表 ※関連する付表をダウンロードしてください。
  □添付書類(下記の「添付書類一覧」に記載)
(添付書類一覧)
  ・認知症対応型通所介護
  ・小規模多機能型通所介護
  ・認知症対応型共同生活介護
  ・地域密着型通所介護

3.廃止・休止・再開の届出

   指定介護サービス事業者が、当該指定に係る事業所を廃止又は休止するときは、その廃止又は休止の日の1ヶ月前までに「廃止、休止又は再開届出書」を提出してください。また、休止した事業を再開したときは、10日以内に「廃止、休止又は再開届出書」を提出してください。

【廃止・休止届出に必要な書類】

  ・廃止、休止又は再開届出書(様式第3号)

 

【再開届出に必要な書類】

  ・廃止、休止又は再開届出書(様式第3号)

  ・付表 ※関連する付表をダウンロードしてください。

  ・勤務体制一覧

  ・資格を必要とする従業者の資格証の写し

  ・運営規定

 

4.介護給付費算定に係る体制等に関する届出

・加算等の算定の可否を審査するための資料として、新規指定時及び変更時に届出が必要となります。

・提出期限は、加算を算定開始する月の前月15日までとなります。16日以降に提出された届出については翌々月からの適用となります。

(例)3月16日~4月15日提出 ⇒ 5月1日適用開始

【提出書類(各サービス共通)】

  ・変更届出書(新規以外の変更時)

  ・介護給付費算定に係る体制等届出書

  ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表


 

【サービス別・加算別添付書類一覧】

(1)認知症対応型通所介護

加算名称 添付書類
  時間延長サービス体制加算 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  入浴介助体制加算
  個別機能訓練体制加算 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・専従の機能訓練指導員(理学療法士等)の雇用契約書の写し
・機能訓練指導員(理学療法士等)の資格者証の写し
  若年性認知症利用者受入加算  
  栄養改善体制加算 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  口腔機能向上体制加算 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・言語聴覚士、歯科衛生士若しくは看護職員の雇用契約書の写し
・言語聴覚士、歯科衛生士若しくは看護職員の資格者証の写し
  サービス提供体制加算 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・サービス提供体制強化加算に関する届出書
・サービス提供強化加算に係る要件算定表


(2)小規模多機能型居宅介護

加算名称 添付書類
  看護職員配置加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・看護師(加算Ⅰ)又は准看護師(加算Ⅱ)資格者証の写し
    加算Ⅲは正看護師・准看護師どちらでも可
・雇用契約書の写し
  看取り連携体制加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・看取り期における対応方針
・看取りに関する同意書
・看護師の資格者証の写し
  訪問体制強化加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・1ヶ月間の訪問サービスの提供回数がわかるもの
  総合マネジメント体制強化加算

  サービス提供体制強化加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・サービス提供体制強化加算に関する届出書
・サービス提供体制強化加算に係る要件算定表
・(加算Ⅰイ及びⅠロ)介護福祉士の資格者証
・(加算Ⅲ)当該法人における在職証明書
     ※在職期間と職務内容がわかるもの
・研修計画
・会議の開催に関する書類


(3)認知症対応型共同生活介護

加算名称 添付書類
  夜間支援体制加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  若年性認知症利用者受入加算

  看取り介護加算
  医療連携体制加算
・訪問看護ステーション等との契約書
    又は正看護師との雇用契約書の写し
・重度化した場合における対応に関する指針
  認知症専門ケア加算Ⅰ
・利用者名簿(認知症日常生活自立度入り)
・認知症介護実践リーダー研修の修了証
・認知症ケアに関する会議の開催計画
  認知症専門ケア加算Ⅱ 利用者名簿(認知症日常生活自立度入り)
・認知症介護実践リーダー研修の修了証
・認知症ケアに関する会議の開催計画
・認知症介護指導者研修の修了証
・介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画
  サービス提供体制強化加算 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・サービス提供体制強化加算に関する届出書
・サービス提供強化加算に係る要件算定表


(4)地域密着型通所介護

加算名称 添付書類
  時間延長サービス体制加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  入浴介助体制加算

  中重度者ケア体制加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  個別機能訓練体制加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・専従の機能訓練指導員(理学療法士等)の雇用契約書
・機能訓練指導員(理学療法士等)の資格者証の写し
  認知症加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・認知症介護指導者研修、認知症介護実践リーダー研修又は
    認知症介護実践者研修の修了証の写し
  若年性認知症利用者受入加算
 
  栄養改善体制加算
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・管理栄養士の雇用契約書の写し
・管理栄養士の資格者証の写し
  口腔機能向上体制加算 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・言語聴覚士、歯科衛生士若しくは看護職員の雇用契約書の写し
・言語聴覚士、歯科衛生士若しくは看護職員の資格者証の写し
  個別送迎体制強化加算
  サービス提供体制強化加算 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・サービス提供体制強化加算に関する届出書
・サービス提供強化加算に係る要件算定表